CASO 1: Tuberculose vertebral (mal de Pott)
Paciente, acompanhado da irmã, relata início de dor intensa na coluna. No dia seguinte ao surgimento dos sintomas, procurou atendimento em hospital de urgência, permanecendo internado por aproximadamente 19 dias, com realização de avaliações clínicas sem conclusão diagnóstica, mas que evidenciaram lesão vertebral. Após a alta hospitalar, foi orientado a retornar posteriormente para a programação de abordagem cirúrgica da coluna. Desde essa fase inicial, passou a apresentar sudorese profusa no período vespertino, associada a febre não aferida, além de dor intensa na coluna e no tórax, exacerbada principalmente aos movimentos. Evoluiu também com poliartralgia de grandes articulações, acometendo cotovelos, joelhos e ombros simultaneamente, associada a edema articular. Na investigação diagnóstica, foram realizadas ressonância magnética de tórax, biópsia de corpo vertebral e pedículo vertebral, cultura de material obtido de costela e coluna para pesquisa de micobactérias, além de exame histopatológico. Os exames evidenciaram coleções líquidas paravertebrais associadas a erosões ósseas dos corpos vertebrais entre T7 e T12, além de coleções localizadas nas regiões paraesternal, subpleural e no músculo psoas. Posteriormente, a cultura para Mycobacterium tuberculosis apresentou resultado positivo, confirmando o diagnóstico de tuberculose vertebral. Após a confirmação diagnóstica, o paciente iniciou tratamento com o protocolo RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), na dose de quatro cápsulas ao dia, mantido por dois meses durante a internação hospitalar. Ao longo desse período, apresentou melhora progressiva das dores torácica e vertebral, persistindo apenas dor leve em membros superiores. Após a fase inicial do tratamento, o protocolo terapêutico foi reduzido para rifampicina e isoniazida (RI), na dose de duas cápsulas ao dia. Atualmente, o paciente refere resolução completa das queixas álgicas, com previsão de tratamento total por 12 meses.
Conhecer as principais partes anatômicas de uma vértebra típica;
Compreender as relações anatômicas entre as vértebras cervicais, torácicas, lombares e sacrais;
Reconhecer as curvaturas da coluna vertebral
Entender como danos às vértebras podem prejudicar a movimentação e sustentação do corpo.
A compreensão da anatomia da coluna vertebral é essencial para interpretar os achados clínicos e de imagem deste caso de tuberculose vertebral, especialmente no segmento torácico, diretamente envolvido no quadro.
1. CARACTERÍSTICAS DAS VÉRTEBRAS
A coluna vertebral é formada por vértebras organizadas em regiões (cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea), com funções importantes de sustentação do peso da cabeça e do tronco, proteção do sistema nervoso central (medula espinal), local para inserção de músculos e mobilidade da cabeça e tronco. Em geral, a coluna vertebral consiste em cerca de 32 ossos, chamados de vértebras, sendo que, destas, 7 são vértebras cervicais, 12 são vértebras torácicas, 5 são vértebras lombares, 1 osso sacral formado por 5 vértebras fundidas e 1 osso coccígeo formado por 3 vértebras fundidas. No caso clínico descrito, o acometimento das vértebras torácicas médias e inferiores é particularmente relevante, pois essa região apresenta curvatura natural com concavidade anterior (cifose fisiológica) e está intimamente relacionada às costelas, o que explica a associação entre dor vertebral e dor torácica exacerbada ao movimento.
Do ponto de vista anatômico, cada vértebra consiste em um corpo vertebral anterior, responsável pela sustentação do peso, e um arco vertebral posterior com vários processos. A tuberculose vertebral tem predileção pelos corpos vertebrais, ricos em osso esponjoso e altamente vascularizados, o que favorece a disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis. A destruição dessas estruturas leva a erosões ósseas e pode resultar em colapso vertebral, contribuindo para deformidades.
O arco vertebral, localizado posteriormente ao corpo vertebral, é formado por duas porções simétricas, direita e esquerda. Cada uma dessas porções é constituída por um pedículo, também acometidos no caso (biópsia), que são estruturas-chave por fazer conexão com o corpo da vértebra, delimitando os forames intervertebrais, por onde emergem as raízes nervosas; e por uma lâmina, que se une à lâmina contralateral. Em conjunto, o arco vertebral e a face posterior do corpo delimitam o forame vertebral. O alinhamento sucessivo desses forames ao longo da coluna origina o canal vertebral, estrutura responsável por abrigar e proteger a medula espinal e a cauda equina, essa íntima relação, destaca o risco potencial de complicações neurológicas em casos mais avançados, embora não descritas neste paciente.
Projetando-se lateralmente a partir do arco vertebral, entre os pedículos e as lâminas, encontram-se os processos transversos. Já na linha mediana posterior, na junção das lâminas, situa-se o processo espinhoso. Esses processos podem ser palpados na região dorsal como saliências ósseas ao longo da coluna e servem como importantes pontos de inserção para músculos responsáveis pelos movimentos vertebrais. Outro aspecto fundamental, para ajudar na compreensão do caso, é a presença de espaços paravertebrais, que permitem a propagação da infecção. As coleções descritas (abscessos) nas regiões paravertebral, subpleural e paraesternal refletem a continuidade anatômica entre esses compartimentos. A extensão para o músculo psoas ocorre devido à sua origem nos corpos vertebrais lombares e torácicos inferiores (T12–L5), constituindo uma via clássica de disseminação inferior da infecção vertebral.
A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetônica do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e suscetibilidade a fraturas. A osteoporose é uma doença silenciosa, que afeta mais de 200 milhões de mulheres. A doença é responsável por mais de 8,9 milhões de fraturas por ano, resultando em uma incidência de uma fratura osteoporótica a cada 3 segundos. A osteoporose na coluna vertebral pode contribuir para a redução da estatura, dor lombar aguda a crônica, dificuldade nas atividades da vida diária, fraqueza neurológica, dor radicular e, frequentemente, depressão. Complicações de fraturas vertebrais por compressão osteoporótica, como perda do controle intestinal e da bexiga, perda da capacidade de deambulação, comprometendo significativamente a qualidade de vida do indivíduo, perda de independência e dignidade, aumentam o ônus dos anos de vida ajustados por incapacidade.
Diagnóstico: Osteoporose em estágio inicial pode não apresentar sintomas clínicos identificáveis. Consequentemente, uma anamnese detalhada e um exame físico completo são vitais. Os primeiros sinais podem se limitar a dor lombar generalizada, geralmente nas regiões toracolombar e lombar superior, perda de altura e lentidão na marcha. A avaliação geral deve incluir exames de sangue básicos, radiografias e densitometria óssea (principal modalidade diagnóstica para identificar a osteoporose.
Tratamento: O tratamento envolve o aumento, na dieta, de cálcio, vitamina D3, exercício regular, prevenção de quedas e tratamento farmacológico. O tratamento médico da osteoporose inclui a administração de agentes que reduzem a perda óssea e promovem a deposição da matriz óssea (bifosfonatos, calcitonina, teriparatida, denosumabe e raloxifeno), melhorando assim a arquitetura e a resistência óssea reduzindo o risco de fraturas osteoporóticas.
As vértebras de cada segmento possuem características anatômicas adaptadas às demandas funcionais específicas de cada região da coluna vertebral. No caso apresentado, a tuberculose vertebral acometeu principalmente a região torácica (T7–T12), mas a compreensão dos demais segmentos da coluna é essencial para avaliar possíveis complicações. Para aprofundar o estudo, revise a seguir as principais características das vértebras de cada segmento.
1.1. Vértebras cervicais
As vértebras cervicais típicas têm corpos vertebrais pequenos, a maior parte tem processos espinhosos bífidos e um forame transversários em cada processo transverso por meio do qual as artérias vertebrais se estendem em direção à cabeça (Figura 1A). As duas primeiras vértebras cervicais possuem morfologias especiais.
A primeira vértebra cervical é chamada de atlas, que não tem corpo e nem processo espinhoso, mas possui grandes facetas superiores que se articulam na base do crânio (Figura 2A). A segunda vértebra cervical, denominada áxis (C2), possui uma característica anatômica que permite a rotação responsável pelo movimento de negação (“não”) da cabeça (Figura 2B). O áxis apresenta uma projeção óssea especializada denominada processo odontóide (dente do áxis), que se articula com o arco anterior do atlas (C1), formando a articulação atlantoaxial mediana. Nessa configuração, o atlas gira ao redor do dente, permitindo os movimentos de rotação da cabeça.
Em relação ao caso clínico apresentado, caso haja disseminação, o risco é elevado devido à proximidade com a medula espinhal alta. Lesões nessa região podem causar tetraplegia e comprometimento respiratório (nervo frênico – C3–C5), além de instabilidade atlantoaxial.
1.2. Vértebras Torácicas
As vértebras torácicas possuem processos espinhosos longos e finos direcionados inferiormente, e elas têm processos transversos relativamente longos. As primeiras dez vértebras torácicas possuem facetas articulares nos seus processos transversos (Figura 1B).
As costelas típicas formam articulações sinoviais planas com as vértebras torácicas (Figura 3) em dois pontos: a cabeça da costela conecta-se aos corpos de duas vértebras adjacentes e ao disco intervertebral, enquanto o tubérculo articula-se com o processo transverso da vértebra correspondente. Entre essas estruturas encontra-se o colo da costela, e sua maior porção é denominada corpo
1.3. Vértebras lombares
As vértebras lombares possuem corpos grandes e espessos, e processos espinhosos e transversos retangulares e pesados. Essas vértebras recebem maior carga mecânica e pontos de origem do músculo psoas (corpo vertebral e processos transversos). Essa característica pode explicar a formação de abscesso de psoas, uma complicação clássica da tuberculose vertebral, decorrente da disseminação inferior da infecção.
1.4. Vértebras sacrais
As vértebras sacrais possuem características especiais em comparação com as outras vértebras. É composta por cinco vértebras fundidas em uma única peça óssea denominada sacro (Figura 4B). Os processos transversos das vértebras sacrais se fundem para formar as partes laterais do sacro, enquanto as superfícies superiores das partes laterais são áreas em forma triangular, chamadas de asas. Os processos espinhosos das primeiras quatro vértebras sacrais se fundem parcialmente para formar a crista sacral mediana ao longo da superfície dorsal do sacro, enquanto o processo espinhoso da quinta vértebra sacral não se forma, deixando o hiato sacral. Nessa região sacral, a tuberculose vertebral pode evoluir e levar a uma dor pélvica e possíveis alterações neurológicas relacionadas às raízes sacrais, como disfunções esfincterianas (bexiga e intestino).
O cóccix se articula com o sacro, sendo a porção mais inferior da coluna vertebral e normalmente consiste em três a cinco vértebras semi fundidas, com morfologia triangular e ápice direcionado inferiormente. Essas vértebras são menores e sem processos anatômicos desenvolvidos. Essa região da coluna, raramente é acometida, mas se envolvida, pode causar dor localizada, conhecida como coccidínia.
2. CURVATURAS DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral não é reta, apresentando, em indivíduos adultos, quatro curvaturas que ocorrem nas regiões cervical, torácica, lombar e sacral (Figura 4A). São as cifoses torácica e sacral, e lordoses cervical e lombar.
A cifose é uma curvatura com concavidade voltada anteriormente. A cifose torácica fisiológica é fundamental para o equilíbrio postural, distribuição das cargas mecânicas e proteção das estruturas vertebrais durante os movimentos. No caso clínico apresentado, o acometimento das vértebras torácicas T7–T12 pela tuberculose vertebral compromete principalmente os corpos vertebrais, estruturas responsáveis pela sustentação da carga axial. A destruição óssea e o colapso da porção anterior dos corpos vertebrais podem levar ao aumento anormal da curvatura torácica, caracterizando uma hipercifose patológica.
A lordose, por outro lado, é uma curvatura com concavidade voltada posteriormente. Essas curvaturas estão relacionadas com a postura de marcha ereta do ser humano. A lordose cervical tem função de amortecimento da cabeça, enquanto a lordose lombar apresenta função de amortecimento do tronco.
Em situações patológicas, pode ocorrer aumento no grau de curvatura de qualquer um dos segmentos da coluna vertebral, levando ao desenvolvimento de uma hipercifose ou uma hiperlordose. Na maioria dos casos, essas alterações são decorrentes de má postura ao manter-se em pé ou sentado, ou durante a prática de alguns esportes, como tênis ou natação. Curvaturas no plano frontal (curvaturas laterais) são sempre patológicas e são denominadas escolioses (Figura 4B).
3. LESÕES VERTEBRAIS
A integridade das vértebras é fundamental para a sustentação do corpo e para a realização dos movimentos da coluna vertebral. Além de suportarem o peso corporal, as vértebras servem como pontos de fixação para músculos, tendões e ligamentos responsáveis pela manutenção da postura e pela movimentação do tronco. Quando ocorre dano a essas estruturas, seja por trauma, infecção, degeneração ou destruição óssea, a estabilidade da coluna pode ser comprometida.
Lesões nos corpos vertebrais reduzem a capacidade de suporte de carga, podendo causar deformidades, colapso vertebral e alterações do alinhamento da coluna. Já o comprometimento dos processos espinhos, transversos e articulares interfere na inserção muscular e no funcionamento das articulações vertebrais, limitando movimentos como flexão, extensão, inclinação lateral e rotação. Além disso, danos aos pedículos e lâminas podem comprometer a proteção da medula espinal e das raízes nervosas, resultando em dor, fraqueza muscular e perda funcional.
A tuberculose é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, de grande relevância em saúde pública no Brasil. O diagnóstico precoce e integrado é essencial para o controle da doença e para a redução da morbimortalidade. No Brasil, após queda da incidência de tuberculose entre 2010 e 2016, observou-se aumento a partir de 2017, alcançando 35,0 casos por 100.000 habitantes em 2019, enquanto o coeficiente de mortalidade manteve-se estável em torno de 2,2–2,3 óbitos por 100.000 habitantes desde 2010. Clinicamente, a tuberculose é classificada em pulmonar e extrapulmonar. A forma pulmonar é a principal responsável pela transmissão, enquanto a tuberculose extrapulmonar apresenta manifestações variáveis conforme o órgão acometido e caráter paucibacilar, o que dificulta o diagnóstico. Entre essas formas, destacam-se as apresentações pleural, ganglionar, meningoencefálica e osteoarticular. Na tuberculose osteoarticular, a coluna vertebral constitui o sítio mais frequentemente acometido, seguida pelas articulações coxofemoral, joelhos e tornozelos. A progressão do processo infeccioso pode ocasionar destruição óssea e colapso vertebral, culminando em cifoescoliose, frequentemente deformante, conhecida como mal de Pott.
Diagnóstico: clinicamente, podem ocorrer dor, formação de massas paravertebrais, alterações neurológicas e distúrbios da marcha, sendo que o diagnóstico tardio pode evoluir para déficits neurológicos irreversíveis.
Tratamento: o tratamento da tuberculose óssea é feito com o uso de antibióticos específicos por um período prolongado, geralmente associado a repouso e, em alguns casos, cirurgia. Na fase inicial da doença, o protocolo utilizado costuma ser o RIPE (uso combinado de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), com duração de 2 meses. Na fase de manutenção, com duração de 10 meses, o protocolo passa a ser o uso de rifampicina e isoniazida. Diferente da forma pulmonar básica, o Ministério da Saúde recomenda o tempo total de 12 meses para formas ósseas e articulares.
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