Ruptura total do tendão do calcâneo

Caso clínico

Contexto anatomoclínico

Os músculos são formados por células alongadas, chamadas de fibras, com capacidade de realizar contração. Os tendões também são parte importante dos músculos, que permitem sua fixação no esqueleto. A partir de agora você aprenderá mais informações sobre o sistema muscular que permitirão desenvolver o raciocínio do caso clínico.

1. O SISTEMA MUSCULAR

Os músculos são estruturas importantes do aparelho locomotor, uma vez que possuem função ativa na movimentação através de sua capacidade intrínseca de contrair e relaxar. Os três tipos de músculos presentes no corpo humano são: o músculo liso, presente nas vísceras, como a bexiga; músculo estriado cardíaco, presente somente no coração e é responsável por bombear sangue; e o músculo estriado esquelético, que permite a movimentação voluntária do indivíduo.

O músculo esquelético é formado por células alongadas, chamadas de fibras, multinucleadas e capazes de contração após um potencial de ação. O agrupamento de fibras musculares forma um feixe, e o agrupamento de feixes forma uma porção carnosa e avermelhada: o músculo completo. Quanto maior o número de fibras, mais forte tende a ser aquele músculo.

Nas extremidades das porções carnosas localizam-se os tendões. O tendão é uma importante estrutura que garante a correta fixação dos músculos aos ossos, puxando o esqueleto durante a contração para produzir movimento. A maioria dos músculos esqueléticos está fixada direta ou indiretamente aos ossos, cartilagens, ligamentos ou fáscias. Os tendões de alguns músculos fomam lâminas planas, chamadas de aponeuroses, que fixam o músculo ao esqueleto e à fáscia muscular, ou à aponeurose de outro músculo.

A contração muscular é importante para produzir calor corporal e a própria estrutura muscular garante não só que todo o arcabouço estrutural do corpo se mantenha, como favorece a manutenção da marcha, principalmente através da musculatura dos membros inferiores. Quando uma pessoa está em posição ortostática relaxada é necessário uma atividade muscular mínima para evitar a queda, enquanto andar é uma função mais complexa.

1.1. Manutenção da postura

Na posição ortostática relaxada, a linha de gravidade do corpo humano não é perfeitamente vertical sobre o centro do pé. Ela passa logo anterior ao eixo de rotação das articulações talocrurais. Esse desalinhamento anatômico gera uma tendência física constante de o corpo oscilar e cair para a frente. Para contrabalancear essa força da gravidade e manter o equilíbrio, o corpo depende de uma contração tônica, periódica e reflexa dos músculos do compartimento posterior da perna.

O músculo sóleo (Figura 1A) é o principal músculo postural. Ele é composto predominantemente por fibras musculares vermelhas de contração lenta (tipo 1), que são altamente resistentes à fadiga. Ele permanece em atividade tônica contínua durante a posição de pé simétrica, atuando como um freio antigravitacional. O músculo gastrocnêmio (Figura 1A), por sua vez, é formado majoritariamente por fibras brancas de contração rápida (tipo 2), e seu recrutamento é apenas intermitente na postura estática. Ele é especializado em movimentos rápidos e explosivos, como correr e saltar.

1.2. Marcha

O ciclo da marcha normal é dividido em fase de apoio (60%) e fase de balanço (40%). À medida que o corpo avança sobre o pé apoiado no solo, o tríceps sural contrai-se excentricamente para controlar e limitar a dorsiflexão da tíbia, agindo como um amortecedor e acumulando energia elástica. Em seguida, o tríceps sural realiza uma poderosa contração concêntrica para impulsionar o corpo para frente e para cima. Quando acontece ruptura do tendão, como no caso clínico em questão, o impulso é completamente perdido e para conseguir deambular, o paciente adota uma posição de rotação lateral do membro afetado, evitando a dorsiflexão passiva do tornozelo, que seria dolorosa e instável.

2. O TENDÃO DO CALCÂNEO

O tendão do calcâneo (Figura 1B) é o mais poderoso, espesso e forte tendão do corpo humano, apresentando cerca de 15 cm de comprimento. Ele é formado a partir da metade da panturrilha pela fusão das fibras tendíneas da aponeurose plana do músculo gastrocnêmio com as fibras do músculo sóleo.

O músculo gastrocnêmio origina-se nos côndilos lateral e medial do fêmur e atua na flexão plantar do pé e flexão do joelho. O músculo sóleo origina-se nas faces posteriores da fíbula e da tíbia e como cruza apenas a articulação talocrural, atua puramente como flexor plantar. Na face profunda do tendão, as fibras carnosas do sóleo continuam a se inserir de forma direta até níveis muito distais, enquanto as do gastrocnêmio tornam-se tendíneas mais precocemente. Na sua descida, o tendão estreita-se e torna-se quase redondo em corte transversal logo acima do calcanhar, expandindo-se novamente em sua inserção.

Durante o trajeto descendente, as fibras do tendão realizam uma rotação em espiral de 90º. Com isso, as fibras provenientes do gastrocnêmio fixam-se na porção lateral da inserção, enquanto as fibras do sóleo inserem-se na porção medial. Essa rotação é fundamental para a capacidade elástica do tendão de absorver o choque durante a fase de apoio médio da marcha e se retrair, liberando essa energia como força propulsiva na fase de saída. O tendão do calcâneo se insere firmemente na face posterior da tuberosidade do calcâneo. Essa região de transição entre o tecido tendíneo e o tecido ósseo é chamada de entese.

O tendão do calcâneo é coberto posteriormente apenas por pele, tela subcutânea e a fáscia crural. Por ser altamente subcutâneo, ele é facilmente visível e palpável em toda a sua extensão distal. Entre a pele e a face posterior do tendão do calcâneo é possível localizar a bolsa subcutânea calcânea (Figura 2), com função de proteger o tendão contra o atrito mecânico direto da pele.

O suprimento de sangue arterial do tríceps sural provém de ramos da artéria poplítea (artérias surais) e da artéria tibial posterior. As artérias surais irrigam prioritariamente as cabeças medial e lateral do músculo gastrocnêmio, enquanto a artéria tibial posterior irriga principalmente o músculo sóleo através de seus ramos musculares. A artéria fibular também emite ramos que auxiliam na irrigação da porção lateral do músculo sóleo.

Todo o complexo do tríceps sural é inervado por um único nervo principal, originado no plexo sacral: o nervo tibial. O nervo tibial é formado por raízes de S1 e S2 e emite ramos motores específicos para cada uma das cabeças dos gastrocnêmios e para o músculo sóleo.

Ao se inserir na tuberosidade do calcâneo, o tríceps sural gera até 93% da força total de flexão plantar do tornozelo. Outros músculos realizam flexão plantar, como o tibial posterior, flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e os fibulares longo e curto. Mas a força que eles exercem é incapaz de sustentar o peso corporal do paciente contra a gravidade em casos de ruptura do tendão do calcâneo. No caso clínico, o paciente apresentou perda da estabilidade reflexa fina do tornozelo, e o corpo perdeu a capacidade de ancoragem posterior passiva e ativa.

O músculo plantar delgado faz parte do compartimento posterior superficial da perna, sendo um pequeno músculo de tamanho e extensão variáveis. Possui um corpo carnoso, muito curto, fusiforme, que se origina do côndilo lateral do fêmur, descendo obliquamente e terminando em um tendão aplainado, muito delgado e quase filiforme, e continua na mesma direção do corpo muscular, se estendendo por uma capa celulosa que se encontra entre o músculo sóleo e o gastrocnêmio. O músculo plantar é considerado vestigial e está ausente em cerca de 12% da população mundial. Sua principal ação é a flexão plantar, mas sua função mecânica é quase insignificante. A importância clínica desse músculo está na possibilidade de sua ruptura durante movimentos bruscos do tornozelo. A dorsiflexão súbita da articulação do tornozelo pode romper seu tendão delgado e longo. Esta lesão é comum em jogadores de basquete, velocistas e bailarinas e a dor após a ruptura do tendão plantar pode ser tão intensa que a pessoa fica incapaz de sustentar o peso sobre os pés, apesar de não resultar em perda significativa de função.

Investigação diagnóstica: a ultrassonografia e o quadro clínico podem mimetizar uma Trombose Venosa Profunda (TVP), portanto, para o correto diagnóstico é necessário solicitar uma ressonância magnética (RM).

Tratamento: o tratamento pode ser realizado de forma conservadora, com repouso, aplicação de gelo e manutenção da perna elevada por três dias, com auxílio de fita adesiva para evitar a flexão plantar do tornozelo. Trata-se de uma condição que se cura espontaneamente. Apesar de tudo, a ruptura desse músculo pode se tornar uma emergência quando o sangramento e o inchaço associados levam à síndrome compartimental, situação em que é necessária uma fasciotomia de urgência.

3. BIOMECÂNICA DO TENDÃO DO CALCÂNEO E MECANISMOS DE LESÃO

O tendão do calcâneo é um tecido conectivo denso e regular, composto predominantemente por fibras de colágeno tipo I altamente organizadas e dispostas em feixes paralelos. Essa disposição é o que confere ao tendão sua enorme resistência tênsil, permitindo-lhe suportar as forças massivas geradas pelo tríceps sural durante a locomoção. Ele é envolto por uma membrana de tecido conjuntivo frouxo altamente vascularizada chamada paratendão, que permite o deslizamento livre do tendão e fornece a maior parte de sua nutrição.

A sobrecarga mecânica repetitiva ou a falta de repouso geram microlesões repetidas nas fibras de colágeno. Em locais de estresse contínuo, as fibras colágenas sofrem microrrupturas e são substituídas por tecido cicatricial desorganizado, menos elástico e hipervascularizado. O exame de imagem do paciente revelou que a rotura ocorreu proximal à tendinopatia não insercional, o que significa que havia um processo degenerativo crônico pré-existente no corpo do tendão, o qual alterou a microanatomia local e reduziu drasticamente sua resistência física, tornando-o um ponto vulnerável. Além disso, o exame revelou espessamento e heterogeneidade do calcâneo na sua inserção associado a entesófitos e calcificações. Os entesófitos são projeções ósseas anômalas desenvolvidas na zona de inserção do tendão. Elas ocorrem devido ao estresse mecânico crônico e repetitivo sobre a entese. O espessamento e a heterogeneidade insercional são oriundos de um processo inflamatório degenerativo crônico, que causa redução da elasticidade e resistência do tendão, predispondo-o à ruptura mecânica durante um estresse agudo, como um salto de 1,5 m para o chão.

A ruptura do tendão do calcâneo (Figura 3) ocorreu no terço médio do tendão. Essa região possui um suprimento sanguíneo escasso, dependendo quase exclusivamente da microcirculação do paratendão. Devido a essa hipovascularização, o reparo celular de microtraumas cotidianos no terço médio são muito lentos e, sob carga excessiva, essa zona falha mecanicamente e rompe-se por completo.

Ao aterrissar de um salto de 1,5 metros, o peso do corpo do paciente impulsionou o tornozelo rapidamente em direção ao solo, forçando a dorsiflexão. Para desacelerar o corpo e amortecer o impacto, o tríceps sural realizou uma contração excêntrica abrupta. Em um tendão saudável, a espiralização anatômica de 90º das fibras colágenas distribui essa tensão de forma helicoidal, absorvendo o choque elasticamente. Contudo, o tendão do paciente apresentado no caso clínico já apresentava alterações degenerativas e a força de contração excêntrica gerada pelo impacto do salto excedeu instantaneamente o limite de resistência das fibras, levando à rotura total.

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