CASO 2 - Osteomielite
Paciente do sexo feminino, 3 anos de idade, previamente hígida, com história de picada por animal desconhecido em membro inferior esquerdo. Evoluiu com lesão bolhosa local de aspecto sanguinolento, associada a edema importante (3+/4+), hiperemia e dor local. Foi levada ao pronto-socorro de sua cidade, onde recebeu prescrição de cefalexina e recebeu alta hospitalar, sem melhora do quadro clínico. Após alguns dias de uso do antibiótico, passou a apresentar febre, sendo encaminhada novamente ao pronto-socorro, desta vez em Hospital de Referência. Deu entrada chorosa, irritada, porém ativa e clinicamente estável. Cerca de três horas após a admissão, evoluiu com desconforto respiratório, queda da saturação de oxigênio e gemência, sendo indicada internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, com necessidade de intubação orotraqueal. Durante a internação, foi realizada tomografia computadorizada de membro inferior esquerdo, que evidenciou extensa infecção dos tecidos moles associada a área de erosão cortical da tíbia proximal, sugestivas de osteomielite. A hemocultura evidenciou o crescimento de Staphylococcus sp. A partir disso, a conduta adotada foi o desbridamento cirúrgico dos tecidos necróticos e limpeza do foco ósseo infectado. O tratamento farmacológico foi instituído com antibioticoterapia de amplo espectro, incluindo ceftriaxona, vancomicina e clindamicina, além do uso de antifúngicos e antiviral. Durante a evolução clínica, a paciente apresentou complicações, incluindo trombose venosa profunda em membro inferior esquerdo. Após período prolongado de internação em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, a paciente foi transferida para a enfermaria, onde permaneceu em observação até a melhora do quadro clínico.
Identificar os principais ossos que compõem os membros inferiores, descrevendo suas características anatômicas e relações com os tecidos moles adjacentes;
Relacionar os compartimentos osteofasciais do membro inferior com a progressão da infecção;
Correlacionar a vascularização dos ossos do membro inferior com os mecanismos de disseminação de processos infecciosos e suas possíveis repercussões clínicas;
As infecções ósseas constituem um importante grupo de doenças do sistema esquelético, sendo a osteomielite a principal delas. Esse processo ocorre quando microrganismos, como a Staphylococcus sp., alcançam o tecido ósseo por via hematogênica, por disseminação de infecções vizinhas ou por inoculação direta após traumas e procedimentos cirúrgicos. A infecção desencadeia uma resposta inflamatória que pode comprometer a vascularização local, levando à destruição óssea, necrose e formação de abscessos. Abaixo será possível encontrar informações sobre a anatomia dos membros inferiores para entender mais sobre o caso e suas repercussões clínicas.
1. OSSOS QUE COMPÕEM OS MEMBROS INFERIORES
Os membros inferiores são especializados na sustentação do peso corporal e na locomoção, possuindo ossos mais resistentes e uma conexão firme com o esqueleto axial por meio da pelve. O peso do corpo é transferido da coluna vertebral para a pelve, desta para os fêmures e, posteriormente, para a tíbia até alcançar os pés. Em crianças, os ossos estão em processo de desenvolvimento, sendo compostos por modelos cartilagíneos que passam por ossificação endocondral, tornando o osso mais poroso, metabolicamente ativo e altamente vascularizado, principalmente nas regiões metafisárias próximas às lâminas epifisárias, o que facilita a disseminação e o alojamento de patógenos como o Staphylococcus sp.
1.1. Fêmur
O fêmur (Figura 1A) é o maior e mais resistente osso do corpo humano, sendo responsável pela manutenção do equilíbrio na postura bípede e transferência do peso corporal da pelve para a tíbia durante a locomoção. Sua extremidade proximal é formada pela cabeça, colo e trocanteres maior e menor, estruturas que participam da articulação do quadril e servem como importantes pontos de inserção para músculos responsáveis pelos movimentos da coxa.
O corpo do fêmur apresenta diversas áreas de fixação muscular, destacando-se a linha áspera, onde se inserem músculos adutores, enquanto os trocânteres funcionam como alavancas para músculos abdutores, rotadores e flexores. Em sua extremidade distal, os côndilos femorais articulam-se com a tíbia e a patela para formar a articulação do joelho (Figura 1B). Dessa forma, o fêmur mantém íntima relação com músculos, tendões, ligamentos, vasos sanguíneos, e nervos adjacentes.
Em crianças de 3 anos, o ângulo de inclinação entre o colo e o corpo do fêmur é de aproximadamente 135º. Por ser mais obtuso que em indivíduos adultos, esse ângulo altera a linha de gravidade, concentrando maior carga mecânica na região da tíbia proximal. Esse estresse mecânico, somado à intensa atividade vascular da placa de crescimento local, correlaciona-se com a vulnerabilidade da região onde a erosão cortical e a infecção foram detectadas no caso clínico.
A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) normalmente acomete pacientes jovens, entre 30 e 50 anos de idade. O quadro clínico inicial costuma ter caráter insidioso, com o paciente referindo dor articular na região inguinal, com aumento súbito do quadro álgico, relacionado ao aumento do edema ósseo do fêmur e maior isquemia. Em alguns casos, os pacientes são inicialmente assintomáticos.
Investigação diagnóstica: normalmente se inicia com radiografia simples nas incidências anteroposterior e de perfil do quadril. Em casos extremamente suspeitos, com quadro clínico típico, doenças prévias e fatores associados à ONCF, com radiografias normais, o exame com melhor acurácia é a ressonância magnética de quadril.
Tratamento: o tratamento da ONCF possui diversas abordagens terapêuticas, desde não cirúrgico até o cirúrgico. O não cirúrgico compreende medidas que englobam o tratamento conservador, como o uso de medicações analgésicas, uso de apoio para marcha, atividades de fisioterapia, medicações orais (bifosfonados, vasodilatador, estatinas) e terapia molecular. O tratamento cirúrgico envolve a descompressão simples, enxertia, implantes de tântalo, osteotomias femorais, artrodese, ressecção artroplástica e artroplastia total do quadril.
1.2. Patela
A patela é o maior osso sesamóide do corpo humano e possui formato triangular, com uma base superior e um ápice inferior, e articula-se com a face patelar do fêmur (Figura 1B). Está localizado anteriormente à articulação do joelho e se desenvolve no tendão do músculo quadríceps femoral após o nascimento. O ligamento patelar se insere na tuberosidade da tíbia e estabelece a continuidade com o mecanismo extensor do joelho. Em pacientes pediátricos, a patela pode estar em seu estágio inicial de ossificação, que ocorre entre 3 e 6 anos de idade, sendo ainda majoritariamente cartilaginosa, o que a torna uma barreira menos rígida contra infecções que progridem dos tecidos moles anteriores para a articulação do joelho.
1.3. Tíbia
A tíbia é o principal osso de sustentação da perna, responsável por transmitir o peso corporal do fêmur para o tálus durante a postura e a locomoção. Localizada na porção anteromedial da perna, participa diretamente das articulações do joelho e do tornozelo. Sua extremidade proximal apresenta os côndilos tibiais, que se articulam com os côndilos femorais e servem de fixação para meniscos e ligamentos importantes para a estabilidade do joelho.
Ao longo de seu corpo, a tíbia fornece áreas de inserção para músculos e para a membrana interóssea que a une à fíbula (Figura 2). A face medial e a margem anterior da tíbia são subcutâneas. Como a pele e o periósteo estão em contato direto nessa área, uma infecção de pele decorrente de uma picada animal pode atingir o córtex ósseo com facilidade, o que explica a erosão cortical da tíbia proximal encontrada no caso clínico. Distalmente, o maléolo medial contribui para a estabilidade da articulação do tornozelo.
Além disso, a tíbia mantém estreita relação com músculos, tendões, nervos da perna e vasos sanguíneos. Na face posterior da tíbia é possível encontrar o forame nutrício, que dá passagem à artéria nutrícia, responsável pela irrigação da medula óssea. Infecções bacterianas podem utilizar essa via vascular para se alojar no tecido ósseo. Como a infecção desencadeia um processo inflamatório, ocorre a formação de edema importante, que pode aumentar a pressão nos compartimentos fasciais profundos da tíbia e causar estase venosa nas veias tibiais anteriores e posteriores, sendo um fator determinante para a Trombose Venosa Profunda (TVP).
1.4. Fíbula
A fíbula é um osso longo e delgado situado lateralmente à tíbia, ao qual está firmemente conectada por meio da membrana interóssea e da sindesmose tibiofibular. Diferentemente da tíbia, não participa de forma significativa da transmissão do peso corporal, tendo como principal função servir de ponto de origem e inserção para diversos músculos da perna. Sua extremidade proximal articula-se com a tíbia através da cabeça da fíbula, enquanto sua extremidade distal forma o maléolo lateral, estrutura essencial para a estabilidade da articulação do tornozelo e para a fixação de ligamentos. O corpo da fíbula apresenta múltiplas áreas de inserção muscular, contribuindo para os movimentos do pé e do tornozelo.
Além disso, mantém importantes relações anatômicas com músculos, tendões e estruturas neurovasculares da região lateral da perna, como o nervo fibular comum, que espirala-se ao redor do colo da fíbula, sendo um possível trajeto a ser seguido por infecções purulentas que ascendem do compartimento lateral da perna em direção à fossa poplítea.
1.5. Ossos do pé
Os ossos do pé são os tarsais (tálus, calcâneo, navicular, cuboide e cuneiformes medial, intermédio e lateral), metatarsos (I a V), falanges proximais e distais dos dedos 1 a 5, e falanges médias dos dedos 2 a 5 (Figura 3). A falange média está ausente no hálux. Na idade da paciente, os ossos do tarso e metatarso estão em pleno processo de ossificação endocondral. Essa característica, somada à frouxidão da tela subcutânea no dorso do pé (onde o edema é mais acentuado), favorece a expansão de processos inflamatórios que podem ter começado com a picada animal.
2. VASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
A gravidade do caso clínico demonstra a íntima relação entre os sistemas esquelético, muscular e vascular. Nos membros inferiores, a fáscia muscular profunda atua como uma barreira inelástica que define compartimentos osteofasciais fechados. Na paciente, o edema inflamatório importante elevou a pressão nesses espaços, comprometendo a microcirculação e favorecendo a necrose tecidual.
A tíbia é irrigada pela artéria nutrícia da tíbia, a maior artéria nutrícia do corpo. Essa artéria se origina dos vasos tibiais e penetra pelo forame nutrício no terço proximal da face posterior do osso. Ela é responsável pelo suprimento sanguíneo da medula óssea e atua como a principal via de disseminação hematogênica de bactérias em infecções, como no caso clínico em questão, podendo levar bactérias até a região metafisária. Paralelamente, a drenagem venosa profunda é realizada pelas veias tibiais anteriores, posteriores e fibulares, que trafegam como veias acompanhantes no interior dos compartimentos osteofasciais inelásticos da perna. Nas regiões metafisárias de crianças, o fluxo sanguíneo não é somente abundante, mas também de retorno venoso lento nos seios venosos. Essa lentidão hemodinâmica, somada à porosidade do osso em crescimento, permite que o Staphylococcus sp. saia da corrente sanguínea e se instale no tecido ósseo, iniciando a erosão cortical. O edema inflamatório grave eleva a pressão intracompartimental e comprime essas veias profundas, gerando estase venosa. Esse fenômeno, somado à falha da bomba musculovenosa pela imobilização prolongada no leito de UTI, constitui o principal mecanismo anatômico para o desenvolvimento da TVP.
A osteomielite é uma infecção do osso que acomete o canal medular, o osso esponjoso e a cortical, podendo as bactérias alcançar o tecido ósseo por via hematogênica, por inoculação direta, como em traumas, fraturas ou procedimentos cirúrgicos, ou por contiguidade, a exemplo das infecções em pés diabéticos. A forma hematogênica é a mais frequente, embora rara em adultos, tendo como principal agente etiológico o Staphylococcus aureus, seguido pelos estreptococos, com aumento da participação de bactérias gram-negativas nas formas pós-traumáticas. Os ossos mais acometidos são o fêmur, a tíbia e o úmero e, apesar de pouco frequente, pode evoluir com fasciíte necrosante, uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva que acomete primariamente as fáscias profundas, musculatura e ossos, estando associada a elevada morbimortalidade.
Investigação diagnóstica: o quadro clínico caracteriza-se por febre, dor persistente, edema, alterações cutâneas, trombose e possível necrose tecidual. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a cintilografia são exames de imagem úteis para o diagnóstico e a avaliação da extensão da infecção, e podem detectar lesões osteolíticas, esclerose e sequestro ósseo. A hemocultura apresenta grande valor diagnóstico quando realizada antes do início da antibioticoterapia.
Tratamento: o tratamento baseia-se em antibioticoterapia de amplo espectro, suporte intensivo e, quando necessário, intervenção cirúrgica precoce, sendo o prognóstico diretamente dependente da rapidez na abordagem terapêutica.
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