Artrodese

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 65 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão há 9 meses, apresentou quadro de cervicalgia com início há 3 meses, de forte intensidade, caracterizada como dor em aperto, sem irradiação para membros superiores e com piora aos movimentos da cabeça em todas as direções. Relatava fraqueza no membro superior direito e parestesia no primeiro dedo da mão direita, sugerindo comprometimento neurológico radicular. Após realização de uma ressonância magnética da coluna cervical, o exame evidenciou fratura patológica do corpo vertebral de C6 associada a lesão metastática, com redução aproximada de 70% da altura vertebral e retropulsão da parede posterior para o interior do canal vertebral, configurando importante comprometimento estrutural e risco de compressão neural. Diante do quadro de instabilidade e sinais neurológicos, optou-se por abordagem cirúrgica. Foi realizada corpectomia de C6 seguida de artrodese de C5 e C7, com colocação de cage preenchido com enxerto ósseo e fixação por meio de placa cervical, quatro parafusos cervicais e dois bloqueadores, com o objetivo de promover descompressão neural e estabilização da coluna cervical. O procedimento ocorreu sem intercorrências intraoperatórias. No pós-operatório, entretanto, não houve melhora da parestesia no primeiro dedo da mão direita, sugerindo possível dano neurológico prévio já estabelecido no momento da intervenção cirúrgica.

anatômica.

Contexto anatomoclínico

Os ossos e os músculos desempenham papéis fundamentais na produção do movimento corporal. Entretanto, a efetivação desses movimentos dependem da integridade e funcionalidade das articulações, que estabelecem conexão entre os segmentos ósseos e permitem sua mobilidade relativa. O texto apresenta informações que subsidiarão a compreensão do caso clínico em questão.

1. AS ARTICULAÇÕES CARTILAGINOSAS DA COLUNA VERTEBRAL

As articulações cartilaginosas unem dois ossos por meio de cartilagem hialina ou fibrocartilagem. As articulações cartilaginosas que apresentam cartilagem hialina recebem o nome de sincondroses (Figura 2). Elas podem ser temporárias, como as placas epifisárias de ossos longos e permanentes como a maioria das articulações costocondrais, em que une as costelas ao osso esterno por meio de cartilagem. As articulações cartilaginosas que apresentam fibrocartilagem são denominadas de sínfises (Figura 3). Caracterizam-se por elevada resistência mecânica e mobilidade limitada, sendo adaptadas à absorção de impactos e à manutenção de certa flexibilidade estrutural, como por exemplo, destacam-se as sínfises intervertebrais da coluna vertebral formadas pelos discos intervertebrais que unem os corpos vertebrais adjacentes.

1.1. Vértebras e discos intervertebrais

As articulações entre os corpos vertebrais, como as que envolvem a vértebra C6 da paciente, são classificadas como sínfises. A estrutura central dessa articulação é o disco intervertebral cartilaginoso, que une as faces articulares dos corpos vertebrais adjacentes. Essas sínfises funcionam como amortecedores hidráulicos, distribuindo as cargas compressivas ao longo da coluna cervical. Os discos intervertebrais oferecem forte fixação entre os corpos vertebrais, formando a metade inferior da margem anterior do forame intervertebral, representando cerca de 20% do comprimento da coluna vertebral. No caso apresentado, a metástase em C6 causou uma destruição maciça do corpo vertebral, resultando em uma perda de 70% de sua altura. Clinicamente, isso representa a falência da articulação cartilaginosa naquele nível, uma vez que a integridade da sínfise depende da robustez do corpo vertebral e do disco. Com o colapso ósseo de C6, a função de suporte e absorção de choque foi perdida, gerando a instabilidade mecânica que causava a cervicalgia e a piora da dor aos movimentos da cabeça relatada pela paciente. Além disso, a falha dessa articulação cartilaginosa permitiu a retropulsão da parede posterior para o canal vertebral. Como a sínfise não conseguia mais manter o alinhamento e a distância correta entre as vértebras C5 e C7, houve risco iminente de compressão da medula espinal e das raízes nervosas adjacentes, justificando a necessidade de intervenção cirúrgica para estabilização.

A artroplastia discal, ou substituição de disco por prótese artificial, é uma técnica cirúrgica moderna para tratar hérnias de disco ou degenerações (lombar ou cervical), removendo o disco danificado e preservando a mobilidade vertebral. Ao contrário da artrodese (fusão de discos), busca manter o movimento natural da coluna e reduzir a sobrecarga nos níveis adjacentes. A decisão entre a artroplastia e a artrodese depende de uma avaliação médica criteriosa sobre o nível de degeneração óssea do paciente.

2. O CANAL VERTEBRAL E AS RAÍZES NERVOSAS

O canal vertebral (Figura 4A) é formado pela sucessão dos forames vertebrais ao longo da coluna, atuando como um estojo protetor para a medula espinal. Lateralmente, situam-se os forames intervertebrais (Figura 4B), que são as

aberturas pelas quais as raízes nervosas espinais emergem da coluna para inervar as estruturas corporais.

(B), em vista lateral. Os forames intervertebrais são limitados anteriormente pelos corpos vertebrais e discos intervertebrais. Na região cervical inferior, as raízes de C5 a T1 organizam-se para formar o plexo braquial, a grande rede nervosa responsável pela inervação sensitiva e motora do membro superior. Com a retropulsão da parede posterior do corpo vertebral para o interior do canal vertebral, ocorre uma redução do espaço disponível para as estruturas neurais, causando compressão da medula espinal e de raízes nervosas adjacentes. De acordo com os mapas de inervação segmentar, a queixa de formigamento no polegar direito é um sinal clínico direto do comprometimento da raiz nervosa de C6, uma vez que esse nervo abrange a face lateral do antebraço e o polegar. Além disso, a fraqueza relatada reflete um comprometimento do miótomo, pois as raízes de C5 e C6 são fundamentais para os movimentos do ombro e flexão do cotovelo, suprindo músculos como o deltoide e o bíceps braquial. Dessa forma, a instabilidade mecânica causada pela falência das sínfises e do colapso de 70% da altura do corpo vertebral de C6 não é apenas um problema ortopédico, mas uma condição

que ameaça a integridade do sistema nervoso periférico e central, justificando a intervenção cirúrgica de corpectomia e artrodese para promover a descompressão e estabilização.

3. INERVAÇÃO CERVICAL

O cíngulo do membro superior (Figura 5), formado pelas escápulas e clavículas, funciona como uma base móvel que posiciona o membro superior para suas diversas tarefas. Essa estrutura une-se anteriormente ao esqueleto axial principalmente através de músculos e da articulação esternoclavicular. No entanto, a execução coordenada e eficiente de movimentos nas articulações do ombro, cotovelo e mão depende da integridade do suprimento nervoso que emerge da coluna cervical.

do membro superior. Vista anterior. A maioria dos nervos que inervam o membro superior origina-se do plexo braquial, formado pelos ramos anteriores dos nervos espinais de C5 a T1. Os nervos que suprem uma articulação também suprem os músculos que a movem e a pele sobrejacente. Portanto, uma lesão estrutural na coluna cervical, como a observada no caso clínico, repercute funcionalmente em toda a cadeia articular do

membro superior. As raízes de C5 e C6 são os principais componentes dos miótomos responsáveis pelos movimentos do ombro e flexão do cotovelo. A paciente relatou fraqueza no membro superior direito, o que reflete como a falência mecânica e o colapso vertebral de C6 afetaram a condução motora para os músculos que estabilizam e movem as articulações. Além disso, a queixa de parestesia no primeiro dedo da mão é clinicamente significativa, pois o polegar é suprido pelo dermátomo de C6. A funcionalidade terminal da mão culmina na capacidade de realizar movimentos finos, baseados na articulação carpometacarpal do polegar (Figura 6), classificada como uma articulação sinovial selar. A superfície em formato de sela permite movimentos biaxiais de flexão-extensão, abdução-adução e o movimento complexo de oposição. A oposição é o movimento que distingue a mão humana, permitindo que a ponta do polegar toque as polpas dos outros dedos para atividades de manipulação precisa. A persistência da parestesia após a cirurgia de estabilização sugere que o dano radicular em C6 no nível da coluna já havia comprometido permanentemente a aferência sensitiva necessária para a precisão dos movimentos nesta articulação distal.

4. CORPECTOMIA E ARTRODESE

Diante da destruição estrutural do corpo vertebral observada no caso clínico, a intervenção cirúrgica foi importante para garantir a estabilidade da coluna vertebral e diminuir os danos neurológicos oriundos da compressão de raízes nervosas. O primeiro passo foi a realização de uma corpectomia, que consiste na remoção cirúrgica do corpo vertebral lesionado. No caso da paciente, essa etapa foi essencial para remover a parede posterior que havia sofrido retropulsão para o interior do canal vertebral, eliminando o fator compressivo direto sobre a medula espinal e as raízes nervosas. Após a remoção do corpo de C6, a coluna cervical perdeu seu principal pilar de sustentação anterior naquele segmento. Para restaurar a integridade da coluna, foi realizada uma artrodese entre as vértebras C5 e C7. A artrodese pode ser definida como a fusão cirúrgica de uma articulação, um procedimento frequentemente indicado quando a dor intensa ou a instabilidade mecânica não podem ser resolvidas por métodos conservadores. Diferente de uma anquilose, que é o enrijecimento ou fixação patológica e espontânea de uma articulação, a artrodese é uma intervenção planejada para substituir a mobilidade articular perdida por uma estabilidade rígida. Na paciente, o objetivo foi transformar o segmento C5-C7 em uma unidade funcional única e imóvel, protegendo as estruturas neurais de novos impactos mecânicos. Para viabilizar a fusão, foram utilizados dispositivos de fixação e suporte, como o Cage com enxerto ósseo, que é um dispositivo intersomático preenchido com enxerto ósseo, colocado no espaço deixado pela remoção de C6. O enxerto atua estimulando a osteogênese, visando a consolidação óssea definitiva entre C5 e C7. Também foram utilizados uma placa cervical, quatro parafusos e dois bloqueadores, instalados para fornecer estabilidade imediata enquanto o processo de fusão biológica ocorre. Embora a artrodese resulte na perda definitiva do movimento entre as vértebras fundidas, essa é uma troca clinicamente necessária em alguns casos, como no quadro clínico apresentado pela paciente do caso. A estabilidade mecânica recuperada impede o colapso adicional da coluna e garante que o canal vertebral permaneça como um estojo protetor seguro, demonstrando que, em situações de falência articular grave, a estabilidade deve preceder a mobilidade para a preservação da função neurológica.

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